La estructura del Sistema de Salud en Chile está compuesta por un sector público (Fonasa: Fondo Nacional de Salud) y por un sistema privado (Isapres: Instituciones de Salud Previsional).
Este sistema se financia a través de cotizaciones que son aportadas por los trabajadores dependientes e independientes.
Quienes cotizan, deben hacerlo por el 7% de la remuneración imponible, sea Fonasa o Isapre, sin embargo en las Isapres se puede entregar un aporte adicional para mejorar la protección.
Fonasas e Isapres, están reguladas por la Superintendencia de Salud, la que supervisa y resguarda el derecho de los ciudadanos que están afiliados a estas entidades.
FONASA (Fondo Nacional de Salud)
El Fondo Nacional de Salud (Fonasa) es un organismo público que otorga cobertura de salud, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales como para aquellas que no tienen recursos.
Otorga cobertura sin exclusión de edad, sexo e ingresos y enfermedades preexistentes, bonificando total o parcialmente las prestaciones de salud que les son otorgadas por profesionales e instituciones del sector público y privado.
La afiliación se produce por voluntad o automáticamente cuando el trabajador no ha optado por afiliarse a alguna Isapre.
Además, el trabajador titular puede incorporar a sus cargas legales como beneficiarios de los programas de salud Fonasa.
Existen distintos tipos de afiliados:
| Trabajador Dependiente | Con contrato a plazo fijo, indefinido o temporeros que cotizan un 7% (obligatorio). |
| Trabajador Independiente | Que decide cotizar un 7% en salud. |
| Trabajador Cesante | Que es acogido por el seguro de desempleo e ingresa a Fonasa. |
| Pensionados y Beneficiarios del Tramo A | Personas que sean beneficiarias del Programa de Reparación de Ayuda Integral en Salud y Derechos PRAIS (Fonasa 2009). |
Tipos de beneficiarios en FONASA según capacidad económica:
| Tramo A | Nivel de ingresos:
Porcentaje de Copago en modalidad institucional: 0% |
| Tramo B | Nivel de ingresos:
Porcentaje de Copago en modalidad institucional: 0% |
| Tramo C | Nivel de ingresos:
Porcentaje de Copago en modalidad institucional: 10% |
| Tramo D | Nivel de ingresos:
Porcentaje de Copago en modalidad institucional: 20% |
Isapre
El sistema de Isapre se compone por las instituciones de salud privada que financian prestaciones de salud de sus afiliados.
Tiene por objetivo el «exclusivo financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, así como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin» (Superintendencia de Salud, 2011).
Los beneficiarios de esta institución son aquellas personas que cotizan un 7% o más de su remuneración.
La afiliación es voluntaria y pueden acceder las cargas legales y cargas médicas del titular.
Carga médica está constituido por todas las personas que dependen económicamente de un afiliado y que son aceptadas por las instituciones de salud. Este concepto opera para las Isapres, ya que FONASA opera solo con el concepto de carga legal, lo cual está regido por la normativa de las asignaciones familiares.
¿Qué es el excedente y el exceso?
Excedentes: Diferencia a favor del afiliado, cuando la cotización legal obligatoria del 7% supera el precio del plan de salud contratado en una Isapre.
Este monto se deposita en una cuenta corriente que la Isapre abre a favor del afiliado y son reajustados según IPC. De esta cuenta se pueden extraer dineros sólo para fines médicos, como pagar cotizaciones en caso de cesantía, cubrir copagos en prestaciones, financiar prestaciones de salud no cubiertas por el plan, pagar cuotas de los préstamos de salud que la Isapre le hubiese otorgado al afiliado, cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, etc.
Excesos: Estos se producen cuando se entrega a la Isapre el valor que resulte mayor entre la cotización legal (7%) y la cotización pactada. Este es un error en el pago, por lo tanto esta diferencia se devuelve al afiliado en forma de dinero (no en servicios médicos), para su libre disposición.
Garantías Explícitas de Salud
Son prestaciones de carácter preventivo y curativo, tanto para los beneficiarios de Isapre como para los de FONASA y se compone de dos programas principales: Examen de Medicina Preventiva (EMP) y el Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE) o Garantías Explícitas en Salud (GES).
El AUGE o GES es un plan médico donde los beneficiarios acceden a la cobertura de enfermedades en sus diversas etapas. Cada enfermedad tiene requisitos específicos, por lo tanto se debe observar el registro de patologías.
Este sistema contempla cuatro garantías que responden a ciertos derechos, estas son:
| Garantías | Derechos |
| Acceso | A ser atendido |
| Calidad | A profesionales y centros acreditados por la Superintendencia de Salud |
| Oportunidad | A atenderse en el plazo |
| Protección Financiera | A pagar de acuerdo a su tramo |
Para acceder a las prestaciones en garantía, en el caso de FONASA se debe entrar por el sistema público, es decir Consultorio y en Isapre será a través de los prestadores preferentes que ellos dispongan.
En cuanto a las Isapres, se requiere procedimiento para «activar el GES»:
Ingresar certificado médico o constancia que acredite la sospecha o diagnóstico de la enfermedad.
Llenar el formulario de Solicitud de Activación del GES.
Al corroborar el diagnóstico, la Isapre autoriza la activación y designa un prestador (clínica u hospital).
